急性胸痛是急诊科就诊的常见原因,急性冠脉综合征(Acutecoronary syndrome,ACS)是高危胸痛的主要病因之一,如何在短时间内快速、准确、有效地对疑似ACS患者进行诊断及危险分层,缩短ACS患者从首次医疗接触到治疗的时间,同时快速筛查出低危胸痛患者、减缓急诊室的滞留、节省医疗资源仍然是目前临床所面临的重要挑战。高敏肌钙蛋白(High-sensitivity cardiac troponin,hs-cTn)的应用打开了 ACS 患者在诊断、预后和危险分层方面的新格局,基于hs-cTn浓度及其变化对于疑似ACS患者判定非ST段抬高型急性心肌梗死(Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction,NSTEMI)的各类诊断流程不断更新,但在中国人群中的临床应用研究尚不完善。本研究是一项多中心、前瞻性、观察性研究,选取Architecths-cTnI检测方法,探索0/3小时及0/1小时高敏肌钙蛋白I浓度及其变化对于判定急性心肌梗死的诊断流程在中国人群中应用的诊断效能及对不良事件的预测价值,并进一步提出及探索简化版流程(即在0/1小时流程中不考虑胸痛时间)的有效性及安全性,为推动hs-cTnI在中国人群中的应用提供进一步依据。第一部分:0/3小时高敏肌钙蛋白I浓度及其变化判定急性心肌梗死的临床应用目的:探索0/3小时高敏肌钙蛋白I浓度及其变化对于判定急性心肌梗死诊断流程的可行性及准确性,并探讨性别特异性阈值在该流程中的应用价值。方法:选择2017年1月至2020年9月中国医学科学院阜外医院、中山大学附属第一医院、南京市第一医院急诊科就诊的急性胸痛怀疑ACS患者。对入选患者在就诊时(0小时)、就诊后3小时进行hs-cTnI检测,按照2015年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)发布的非ST段抬高型急性冠脉综合征(Non-ST Segment Elevation Acute coronary syndrome,NSTE-ACS)管理指南中推荐的 0/3小时hs-cTnI浓度及其变化对于判断NSTEMI的判定流程,分别用hs-cTnI的总体人群阈值和性别特异性阈值进行检验判定;由未参与课题设计且不知道hs-cTnI检测结果的心血管急重症医师依据急诊常规诊疗资料,按照第三版全球心肌梗死定义进行研究临床判定。以临床判定为金标准,计算0/3小时hs-cTnI浓度及其变化对于判定NSTEMI在中国人群中的敏感性、特异性、阴性预测值(Negative predictive value,NPV)、阳性预测值(Positive predictive value,PPV),分析其诊断效能。结果:本研究在此部分共纳入患者1527例,中位年龄63岁,男性947例(62.0%)。其中经临床判定为NSTEMI组400例(26.2%),非NSTEMI组1127例(73.8%)。依照指南推荐流程的总体人群判定阈值,1092例(71.5%)患者排除NSTEMI,435例(28.5%)患者诊断NSTEMI,与研究临床判定结果的一致率为93.3%,排除诊断的敏感性为 91.5%(95%CI:88.2-94.0%)、NPV 为 96.9%(95%CI:95.6-97.8%),纳入诊断的特异性为 93.8%(95%CI:92.3-95.2%)、PPV 为 84.1%(95%CI:80.3-87.4%)。依照该流程的性别特异性判定阈值,男性及女性患者经检验判定排除和诊断NSTEMI的比例与总体人群流程无统计学差异(P均>0.05)。性别特异性流程与研究临床判定结果的一致率为92.9%,排除诊断的敏感性为91.0%(95%Cselleckchem NN2211I:87.6-93.5%)、NPV 为 96.7%(95%CI:95.4-97.6%),纳入诊断的特异性为 93.7%(95%CI:92.1-95.1%)、PPV为83.8%(95%CI:80.0-97.2%),与总体人群流程的诊断效能均无统计学差异(P均>0.05)。结论:0/3小时hs-cTnI浓度及变化对于判定急性心肌梗死的诊断流程在中国人群中具有很好的诊断效能,应用性别特异性阈值的判定流程在诊断效能上没有更多获益。第二部分:0/1小时高敏肌钙蛋白I浓度及其变化判定急性心肌梗死的临床应用目的:探索0/1小时高敏肌钙蛋白I浓度及其变化对于判定急性心肌梗死诊断流程的可行性、准确性及该流程对不良事件的预测价值。方法:基于本研究入选人群,对入选患者在就诊时(0小Y-27632时)、就诊后1小时进行hs-cTnI检测,分别按照2015年及2020年ESCNSTE-ACS管理指南中推荐的0/1小时hs-cTnI浓度及其变化对于判断NSTEMI的判定流程及相应界值进行检验判定;依急诊常规诊疗资料进行研究临床判定。以临床判定为金标准,分析并比较上述指南推荐的0/1小时hs-cTnI浓度及其变化对于判定NSTEMI的诊断流程在中国人群中的敏感性、特异性、NPV、PPV,进一步在不同亚组间(年龄、性别、胸痛时间及肾小球滤过率)比较该流程的诊断效能。并对入选患者进行30及180天随访,主要终点事件是再发/新发心肌梗死(不包括入组时NSTEMI)、计划外血管重建和心血管死亡的复合终点,次要终点事件是全因死亡,以0/1小时流程检验判定结果分组进行组间COX分析。结果:本研究在此部分共纳入1534例患者,中位年龄63岁,男性952例(62.1%),其中经临床判定为NSTEMI组402例(26.2%),非NSTEMI组1132例(73.8%)。2015年ESC NSTE-ACS指南推荐0/1小时高敏肌钙蛋白I浓度及其变化对于判定NSTEMI的诊断流程与研究临床判定结果的一致率为92.4%,排除诊断的敏感性为99.5%(95%CI:98.0-99.9%)、NPV 为 99.7%(95%CI:98.8-0.99.9%),纳入诊断的特异性为 92.6%(95%CI:90.9-94.0%)、PPV 为 81.9%(95%CI:78.0-85.2%)。2020年ESC NSTE-ACS指南推流程与研究临床判定结果的一致率为92.6%、敏感性为99.5%(95%CI:98.0-99.9%)、NPV 为 99.7%(95%CI:98.8-99.9%)、特异性为 92.8%(95%CI:91.0-94.2%)、PPV 为 82.2%(95%CI:78.3-85.5%)。2015 年与 2020 年ESCNSTE-ACS指南推流程的敏感性、特异性、NPV及PPV均无统计学差异(P均>0.05)。在不同年龄、性别、胸痛时间及肾小球滤过率的亚组分析中,该流程的NPV均>99%,PPV均>70%。共1459例(95.1%)患者完成随访,30天随访时,0/1小时检验判定流程在排除NSTEMI组无患者出现终点事件;至180天随访时,诊断NSTEMI组主要终点事件的发生风险高于排除NSTEMI组(2015年指南流程:HR=5.094,95%CI 1.677-15.480,P=0.004;2020 年指南流程:HR=5.138,95%CI 1.691-15.610,P=0.004),次要终点事件的发生风险亦高于排除NSTEMI组(2015年指南流程:HR=8.256,95%CI 2.420-28.170,P<0.001;2020 年指南流程:HR=8.327,95%CI 2.44-28.41,P<0.001)。结论:0/1小时hs-cTnI浓度及变化对于判定急性心肌梗死的诊断流程在中国人群中具有很好的诊断效能及应用价值,无需依据年龄、性别、胸痛时间及肾小球滤过率设定特异性界值,且该流程对30和180天不良事件的发生风险有一定的预测价值。第三部分:不同流程高敏肌钙蛋白I浓度及其变化判定急性心肌梗死的应用比较目的:比较0/1小时和0/3小时高敏肌钙蛋白I浓度及其变化对于判定急性心肌梗死诊断流程的诊断效能差异。方法:基于本研究入选人群,此部分纳入全部完成就诊时(0小时)、就诊后1小时、就诊后3小时hs-cTnI检测者,分别按照2020年ESC NSTE-ACS指南中推荐的0/1小时及0/3小时hs-cTnI浓度及其变化对于判断NSTEMI的判定流程及相应界值进行检验判定;依急诊常规诊疗资料进行研究临床判定。以临床判定为金标准,分析并比较不同流程间临床应用的敏感性、特异性、NPV、PPV。结果:本研究在此部分共纳入1525例患者,中位年龄63岁,男性946例(62.0%),研究临床判定为NSTEMI组399例(26.2%),非NSTEMI组1126例(73.8%)。1128例(74.0%)的患者可以依照0/1小时高敏肌钙蛋白I浓度及其变化的诊断流程在1小时诊断或排除NSTEMI。在排除NSTEMI方面,0/1小时流程的敏感性为99.5%、NPV 为 99.7%,高于 0/3 小时流程的 91.5%和 96.9%(P 均<0.001)。在诊断NSTEMI方面,0/1小时的特异性为92.7%、PPV为82.1%,与0/3小时流程的93.8%和84.1%无统计学差异(P值分别为0.273和0.433)。结论:0/1小时高敏肌钙蛋白I浓度及其变化的判定流程用于排除NSTEMI时的诊断效能优于0/3小时流程,用于诊断NSTEMI时两者的效能相当,为缩短判定时间,推荐0/1小时流程为疑似ACS患者的优先选择策略。第四部分:简化的0/1小时高敏肌钙蛋白I浓度及其变化判定急性心肌梗死的临床应用目的:提出并探索不考虑胸痛时间的简化的0/1小时高敏肌钙蛋白I浓度及其变化对于判定急性心肌梗死诊断流程的可行性及准确性。方法:基于本研究入选人群,在此部分纳入完成就诊时(0小时)、就诊后1小时hs-cTnI检测者。对2020年ESC NSTE-ACS管理指南推荐的0/1小时hs-cTnI浓度及其变化对于判定NSTEMI的诊断流程提出简化,在应用0小时排除NSTEMI时不再考虑胸痛时间,依照该简化的0/1小时流程进行检验判定;依急诊常规诊疗资料进行研究临床判定。以临床判定为金Biosensor interface标准,计算该简化的0/1小时流程对于判定NSTEMI的敏感性、特异性、NPV、PPV,并与指南推荐的标准流程进行比较,分析该简化流程的诊断效能及应用价值。结果:本研究在此部分共纳入1534例患者,中位年龄63岁,男性952例(62.1%),其中经研究临床判定为NSTEMI组402例(26.2%),非NSTEMI组1132例(73.8%)。简化的0/1小时高敏肌钙蛋白I浓度及其变化对于判定NSTEMI的诊断流程与研究临床判定结果的一致率为92.5%,排除诊断的敏感度为99.0%(95%CI:97.3-99.7%)、NPV 为 99.4%(95%CI:98.4-99.8%),纳入诊断的特异性为 92.8%(95%CI:91.1-94.2%)、PPV 为 82.3%(95%CI:78.4-85.6%)。与 2020 年 ESC NSTE-ACS 指南推荐的0/1小时流程相比,该简化的0/1小时流程使得更多患者得以在0小时排除NSTEMI(分别为39.8%和24.1%,P<0.001),且不降低敏感性、特异性、NPV及PPV(P 均>0.05)。结论:不考虑胸痛时间的简化的0/1小时hs-cTnI浓度及变化对于判定急性心肌梗死的诊断流程具有很好的诊断效能,可以进一步加快对急性胸痛疑似ACS患者的分流。